Antibiotická léčba
OBSAH STRÁNKY
- Léčba lymeské borreliózy a potřeba včasného nasazení antibiotik
- Specializace lékaře
- Délka antibiotické terapie
- Volba konkrétního antibiotika a organizace léčby
- Léčba neuroborreliózy
- Léčba lymeské artritidy
- Nežádoucí účinky antibiotik
- Přetrvávání příznaků a protilátek po léčbě, opakování antibiotické terapie
- Odůvodněné opakování antibiotické terapie
- Zkušenosti se standardní antibiotickou léčbou
- Vysvětlující poznámky k textům
Léčba lymeské borreliózy a potřeba včasného nasazení antibiotik
Lymeská borrelióza je typická velkou různorodostí projevů i jejich závažnosti. Někdy se tělo s nákazou vypořádá samo a k rozvoji onemocnění vůbec nedojde. Ve všech ostatních případech se k léčbě užívají antibiotika s prokázaným účinkem na původce nemoci – bakterie rodu Borrelia burgdorferi. Ideální je, když je léčba zahájena co nejdříve po nakažení a zabrání se tak možnému rozvoji dalších stadií nemoci se závažnějšími projevy, které se léčí déle a složitěji (viz Průběh onemocnění). Přestože by to někteří měli tendenci považovat za nejbezpečnější, lékaři obecně nedoporučují nasazení antibiotik po každém nálezu přisátého klíštěte (kvůli zbytečné zátěži organismu, negativnímu vlivu na mikrobiom atd.). Namístě je ale zvýšená pozornost vůči možným příznakům rané fáze onemocnění a bezodkladná návštěva lékaře v případě jejich zpozorování (pozn.1).
Protože se však na začátku onemocnění projeví specifický příznak časné lokalizované fáze – typická skvrna (tzv. migrující erythém) – jen u části nakažených a případný výskyt chřipce podobných příznaků nebývá primárně spojován s lymeskou borreliózou, je cesta k diagnóze leckdy složitá. K podání antibiotik pak dochází později, čímž se léčba komplikuje.
Specializace lékaře
Povaha prvních zaznamenaných obtíží a jejich závažnost má zpravidla vliv na specializaci lékaře, ke kterému se nemocní se svými zdravotními problémy vydají a který je v tu chvíli zodpovědný za diagnostiku a léčbu. Mezi lidmi, se kterými jsme o borrelióze mluvili, byl tím, kdo nasadil (první) antibiotika, nejčastěji jejich praktický lékař. Vzhledem k velké různorodosti projevů borreliózy však řada lidí dospěla k diagnóze a nasazení antibiotik i u lékařů dalších specializací: u Ilony a Anežky to byla kožní lékařka (ke které se vydaly kvůli erythému), u Jaroslavy revmatoložka, u Tomáše M. imunoložka, u Libuše neurolog a u Vojtěcha ošetřující lékař na hemodialyzačním oddělení. Robert, Lada a Tiep řešili prudký nástup úvodních příznaků na pohotovosti. Tomáš P. se léčil dlouhodoběji a k diagnóze dospěl u specialisty na poruchy vnitřního ucha. Pokud se onemocnění nepodařilo zvládnout rychle a přímočaře, navštívila většina pacientů (především při přesvědčení, že potřebují další nebo specializovanější léčbu) buď infekční oddělení, nebo imunologii.
Délka antibiotické terapie
Podle doporučených postupů vydaných Společností infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně by měla standardní antibiotická terapie trvat 14–28 dní. Záleží přitom na stadiu, kdy se nemoc podařilo zachytit, a formě onemocnění (více o tom v tématu Průběh onemocnění).
V první fázi lymeské borreliózy se (většinou právě na základě přítomnosti erythému) volí dvou- až třítýdenní (nebo v případě některých antibiotik dokonce i kratší) antibiotická terapie. S dvoutýdenní léčbou, nasazenou nejčastěji praktickým nebo kožním lékařem, mají zkušenost Pavel, Robert, Tomáš M., Petr E., Michal nebo Vlada. Nejkratší léčbou prošla Anička, které však kombinace týdne na jednom antibiotiku a tří dnů na dalším podle jejích slov nepomohla, takže bylo později potřeba další léčení. Různí lékaři se liší v tom, zda v případě velmi časného záchytu onemocnění udělají krevní testy na boreliózu, nebo ne. Pokud se však onemocnění projeví erythémem a díky němu diagnostikuje velmi brzy po nákaze, mohou být výsledky časných krevních testů negativní (přestože o borreliózu skutečně jde), protože se ještě nevytvořily protilátky(pozn.2).
Pokud se k diagnóze lymeská borrelióza dospěje později, kdy dojde k rozvoji dalších projevů onemocnění (které mohou být velmi pestré: od bolestí svalů a kloubů či tuhnutí šíje přes postižení nervového systému či smyslových orgánů, vzácné, ale závažné postižení srdečního svalu až po nespecifickou masivní únavu a mnoho dalších), odvíjí se volba léčby – její délky i konkrétního antibiotika – právě od povahy příznaků.
Řada lidí, kteří s námi sdíleli své zkušenosti, absolvovala třítýdenní léčbu, která se zdá být nejčastější. U komplikovanějších případů, kdy jde o dlouhodobé, nebo dokonce chronické onemocnění, může být nasazena čtyřtýdenní terapie, jako tomu bylo například u Katky, Tomáše M. nebo Jaroslavy. Marcela se s borreliózou léčila ve Spojených státech a lékařka jí nasadila antibiotika na pět týdnů. U Jaroslavy se dlouho hledala příčina jejích potíží, které se pak řešily čtyřtýdenní a následně i pětitýdenní antibiotickou terapií. U Vojtěcha byl důvodem pro prodloužení léčby jeho celkový zdravotní stav, v rámci kterého se potýká s několika chronickými onemocněními, takže mu jeho ošetřující lékař na dialýze nasadil antibiotika rovnou na šest týdnů. Petr D., Tomáš M. a Robert o určité prodloužení standardní doby léčby nebo zvýšení denní dávky antibiotik sami požádali své lékaře. Na základě informací, které si o nemoci vyhledali na internetu a v pacientských fórech, byli přesvědčeni, že pro ně bude razantnější terapie lepším řešením, a jejich lékaři jim v tom po zvážení možných přínosů a rizik vyhověli.
Přestože se oficiální Doporučený postup diagnostiky a léčby lymeské borreliózy nevyslovuje pro delší než čtyřtýdenní antibiotickou léčbu (pozn.3). (nejsou-li k tomu u pacienta speciální důvody), zkušenosti Jaroslavy, Libuše, Vojtěcha nebo Petra D. naznačují, že někteří lékaři sami od sebe (bez žádosti pacienta) tíhnou k určitému prodloužení standardní délky terapie. Protože se však stále jedná o léčbu v řádu týdnů, a ne měsíců (podle výpovědí, které jsme zaznamenali, šlo maximálně o šest týdnů), řadíme tento přístup ještě mezi standardní terapie a odlišujeme ho od předepisování dlouhodobého užívání kombinací antibiotik, kterému se věnujeme v rámci tématu Alternativní léčba.
Volba konkrétního antibiotika a organizace léčby
Účinek na borrelie byl zjištěn u celé řady běžných antibiotik. Volba konkrétního preparátu tak závisí především na povaze projevů onemocnění a charakteristikách pacienta. Pokud není u pacienta podezření na neuroborreliózu, volí se ústní podání Doxycyklinu (který je u dospělých a mladistvých považován za lék první volby). Dalšími vhodnými preparáty podávanými ústně jsou pak Penicilin, Amoxicilin, Azitromycin, Cefuroxim-Axetil nebo Klaritromycin. Konkrétní antibiotikum musí odpovídat potřebám pacienta. Například Doxycyklin není doporučen u dětí do 8 let věku a u těhotných, Penicilin a Amoxicilin přecházejí do mateřského mléka, proto nejsou vhodné v době kojení apod.
Když je antibiotikum relativně dobře snášeno a projevy onemocnění nejsou příliš závažné, dochází často k užívání antibiotik v běžném pracovním režimu bez čerpání nemocenské. Takto probíhala léčba u Tomáše Ch., Pavla, Aleše, Roberta, Michala, Jaroslavy, Marka, Libuše a částečně i u Lady, Aničky, Jiřiny a Tomáše M. Čtyři posledně jmenovaní se ale s borreliózou léčili opakovaně, v různých léčebných režimech. Přestože zmiňovaní lidé nebyli kvůli antibiotické léčbě borreliózy v pracovní neschopnosti, řada z nich přiznává, že to pro ně bylo velmi náročné období, ve kterém zdaleka nedosahovali plného pracovního výkonu. Měli bolesti a další (v řadě případů naštěstí postupně odeznívající) projevy onemocnění, málo sil a velkou potřebu odpočinku, čemuž museli řadu věcí přizpůsobit.
Léčba neuroborreliózy
Při podezření na neuroborreliózu, a především při jejím průkazu (lumbální punkcí) se často užívají antibiotika, která dobře pronikají do mozkomíšního moku. U časných a brzy rozpoznaných forem neuroborreliózy jsou účinná i ústně podávaná antibiotika (lékem první volby je stejně jako u jiných forem Doxycyklin), u pozdějších stadií a záchytů onemocnění se však přednostně volí 2–3týdenní terapie infuzně podávanými antibiotiky (nejčastěji Ceftriaxonem nebo krystalickým Penicilinem). Tato léčba může být podávána v rámci hospitalizace nebo ambulantně (pacient denně dochází za aplikací infuze s antibiotikem z domácího prostředí) (pozn.4).
Léčba lymeské artritidy
Podobný léčebný režim, využívající u závažnějších případů nitrožilní podání antibiotik, se volí i v případě nelepšící se lymeské artritidy – zánětu kloubů majícího původ v borreliové infekci. U této formy borreliózy se obecně volí delší podání antibiotik než u jiných forem. Nejprve se doporučuje čtyřtýdenní terapie ústně podávanými antibiotiky (pokud tomu nebrání charakteristiky pacienta nebo závažné nežádoucí účinky, za ideální preparát je považován opět Doxycyklin). Teprve v případě, že tato léčba nezabere (což lze hodnotit až s odstupem v řádu měsíců, protože bolesti kloubů běžně odeznívají pozvolna), volí se terapie nitrožilně podávanými antibiotiky. Za nejefektivnější je považována léčbaCeftriaxonem trvající 14–28 dní.(pozn.5).
Nežádoucí účinky antibiotik
Důležité je také, aby pacient zvolené antibiotikum dobře snášel a netrpěl při jeho užívání závažnějšími nežádoucími účinky, jakými mohou být například alergické reakce, nevolnosti, kvasinkové infekce apod.
Mezi lidmi, se kterými jsme si o borrelióze a její léčbě povídali, se nejčastěji projevily nežádoucí účinky v podobě trávicích obtíží. Přestože málokdo podcenil možné dopady antibiotik na zažívání a většina nemocných spolu s antibiotiky užívala probiotika (doporučená lékařem, lékárníkem nebo lidmi na diskuzních fórech), u některých byly trávicí problémy tak veliké, že vedly ke změně užívaného preparátu. Takovou zkušenost udělala například Zuzana nebo Eva. Jiní, jako Alena, Petr D., Dagmar, Jaroslava, Vojtěch nebo Ilona, sice nepříjemným zvracením či průjmem trpěli, ale o změnu antibiotika nepožádali. Ilona se vyjádřila, že takové přechodné věci ani neřeší.
Nepříjemným, a dokonce i potenciálně velmi nebezpečným problémem byla alergická reakce, která se v reakci na konkrétní antibiotikum začala rozvíjet u Mária a Libuše.
Dalšími zaznamenanými nežádoucími účinky pak byla citlivost na světlo, o které hovořila například Anička, nebo velká únava a spavost či naopak potíže se spánkem, které popisoval Petr D. Evě, Katce a Marcele i některým dalším bylo podle vlastních slov při užívání antibiotik celkově moc zle – ve všech těchto případech se jednalo o doma užívaná ústně podávaná antibiotika. Vlada a Alena zase popisovaly velmi nepříjemné zážitky a těžké stavy spojené s infuzní léčbou podávanou v nemocnici.
Přes všechny uvedené potíže, kterým museli někteří v souvislosti s antibiotickou léčbou čelit, lze však říci, že více než polovina lidí, se kterými jsme mluvili, žádné závažnější nežádoucí účinky nezaznamenala. Pacienti, kteří v tomto směru udělali více zkušeností, měli tendenci dalším nemocným doporučovat, ať se nestydí případné nežádoucí účinky svým lékařům sdělit a konzultovat s nimi možnost výměny podávaného léku. Při léčbě borreliózy je totiž (zvlášť v nekomplikovaných případech) více terapeutických možností, které jsou podobně účinné, takže stojí za to, zkusit zvolit takovou, která pokud možno není spojena s dalším strádáním.
Přetrvávání příznaků a protilátek po léčbě, opakování antibiotické terapie
Přestože je borrelióza považovaná za onemocnění s dobrou prognózou, stává se, že se pacientův stav (bezprostředně nebo s určitým odstupem) po antibiotické léčbě příliš nelepší. Důvodů pro to může být hned několik. Některé z nich jsou uvedeny níže v souvislosti s doporučením pro opakování antibiotické léčby. Dalším je ale i fakt, že (zvlášť v případě některých forem – například lymeské artritidy nebo neuroborreliózy) příznaky onemocnění často odeznívají až po delší době od ukončení léčby. Odborníci proto někdy nabádají, aby se efekt antibiotické terapie hodnotil až s dostatečným časovým odstupem a k dalším léčebným kúrám se nepřistupovalo dříve. (pozn.6).
Přetrvávání protilátek po léčbě: Co znamená „pozitivní test na borreliózu“?
Protože naše rozhovory s lidmi, kteří prodělali borreliózu, ukazují, že v tomto směru přetrvává řada nejasností, dovolíme si zde trochu obšírněji vysvětlit, jak je to s přetrvávajícími protilátkami po prodělané léčbě a kdy je třeba zvážit zopakování antibiotické terapie.
Dostupné krevní testy, na základě kterých se diagnostikuje borrelióza (ELISA i Western Blot), jsou nástroje takzvané nepřímé diagnostiky. To znamená, že neukazují, zda se v těle vyskytují živé borrelie, ale dokládají „jen“, zda si proti nim imunitní systém vytvořil protilátky. Z toho plynou následující problémy pro diagnostiku, mající přímou souvislost s antibiotickou léčbou:
1) Tyto testy nedovedou prokázat borreliózu první týdny po nakažení – tedy dříve, než se protilátky stačí vytvořit. (pozn.7). I proto se v případě výskytu typického erythému často nasazují antibiotika, aniž by se krevní testy vůbec prováděly nebo se čekalo na jejich výsledek.
2) U člověka, který borreliózou onemocněl a následně se s ní léčil, nemohou testy spolehlivě doložit, zda byla léčba úspěšná a došlo ke zničení borrelií. Protilátky proti nim (zvláště tzv. paměťové protilátky), na které testy reagují, totiž přetrvávají v krvi u různých lidí různě dlouho a mohou být přítomné po dlouhá léta po prodělání infekce i u zcela vyléčeného člověka. I proto někdy lékaři odmítají opakovat testy, zvlášť brzy po ukončení léčby, kdy ještě nelze očekávat, že se pokles hladin protilátek stačil projevit.
3) Pokud léčba nezabere – což se stává v menšině případů, ale i s těmi je nutné počítat a dále se jim pečlivě a adekvátně věnovat –, nelze to opět odhalit jen z krevních testů. Proto odborníci obecně doporučují hodnotit celkový zdravotní stav pacienta a soustředit se na přetrvávání nebo odeznívání příznaků (ke kterému však, jak bylo řečeno, někdy může dojít až s určitým časovým odstupem od léčby) spíše než vyvozovat závěry ze samotných výsledků krevních testů (pozn.8).
Mezi lidmi, kteří s námi mluvili o svém onemocnění borreliózou, byli velmi poučení pacienti, kteří se v problematice krevních testů a jejich interpretace vyznali. U řady dalších nemocných však v tomto směru přetrvávaly nejasnosti a obavy. Nejčastější z nich se týkaly lékařova rozhodnutí o nepokračování v léčbě (nebo jejího odkládání s tím, „že se časem uvidí“) přesto, že „test vyšel pozitivně“. Další souvisely s neochotou lékařů testy brzy po ukončení léčby opakovat. Některé lidi znejistily, nebo dokonce vyděsily výroky lékařů, kteří jim například bez bližšího vysvětlení sdělili, že „test byl na borreliózu pozitivní“, ale zároveň odmítli další léčbu s tím, že „už pro ně nemohou nic udělat“. Aneta například od své lékařky slyšela, že „jednou borrelióza, vždycky borrelióza“. Představa v těle přežívajících bakterií, které mohou způsobovat další a další problémy a člověka postupně ničit, aniž by se s tím lékaři snažili cokoliv udělat, byla pochopitelně pro všechny takto uvažující nemocné extrémně stresující.
Odůvodněné opakování antibiotické terapie
Vedle nedostatečné nebo nejasné komunikace mezi lékaři a pacienty, ze které někdy jasně nevyplyne, co výsledky testů znamenají, kdy je má smysl dělat nebo opakovat a proč (leckdy) skutečně není další léčba potřeba, jsou však problémem i pacienti, u kterých z nějakého důvodu léčba není úspěšná. Takových pacientů je mezi lidmi, kteří se léčili s lymeskou borreliózou, podle různých zdrojů i 10–20 % (pozn.9). Za selháním antibiotické terapie může být například pokročilá fáze onemocnění, autoimunitní reakce, zatížení organismu dalšími koinfekcemi nebo špatně zvolená léčba (pozn.10). Bohužel i u těchto lidí platí, že o jejich situaci běžně používané krevní testy mnoho nevypoví – jejich výsledky jsou totiž někdy velmi podobné výsledkům uzdravených pacientů s přetrvávajícími protilátkami v krevním séru. Jediné oficiální doporučení opět odkazuje k pečlivému posuzování trvajících obtíží, i když ani zde není často jasné, jestli jde o projevy nedoléčené borreliózy, nebo její následky, které se někdy hojí pomalu nebo jenom částečně (pozn.11).
Opakování antibiotické léčby je rozhodně doporučováno při relapsu onemocnění, nové nákaze (ke které v případě lymeské borreliózy může dojít, protože prodělané onemocnění proti další nákaze nechrání) či selhání léčby (např. při zahájení léčby až dlouho po nakažení, kdy už je onemocnění v pokročilé fázi, při prvotním použití špatně zvoleného antibiotika nebo v případech, kdy příznaky ani s časovým odstupem neodeznívají).(pozn.12).
U některých pacientů, kterým opakovaná antibiotická léčba (na rozdíl od Michala a Marie) nepomohla, se pak spíš než její další opakování doporučuje změna léčebného přístupu (jednou z možností je například snaha o potlačení nežádoucí imunitní reakce organismu apod.)(pozn.13).
Zkušenosti se standardní antibiotickou léčbou
Zkušenost s antibiotickou léčbou odpovídající doporučením Společnosti infekčního lékařství udělali v nějaké fázi řešení svých potíží s lymeskou borreliózou téměř všichni pacienti, se kterými jsme si v rámci našeho výzkumu povídali. U některých se jednalo o jedinou absolvovanou (protože brzy úspěšnou) léčbu. Takovou zkušenost mají například Aleš, Peter, Ilona nebo Zuzana. Další, jako třeba Michal, Marek, Anežka nebo Mário, měli dojem, že jejich potíže neodeznívají, nebo zpozorovali jejich návrat, což vedlo ke druhé nebo i třetí antibiotické terapii, poté se jim ale ulevilo natolik, že na sobě po delší době od onemocnění nepozorovali žádné příznaky ani následky.
Pro jiné však byla cesta k uzdravení (nebo snaha o ně) ještě o dost komplikovanější. Některým, jako například Marcele, antibiotika ulevila alespoň od části příznaků, jiné ale přetrvávaly a zdálo se, že už na ně další léčba příliš nezabírá. U dalších, třeba Tomáše M., Katky, Libuše nebo Petry, docházelo ke zlepšení a ústupu potíží vždy v souvislosti s užíváním antibiotik, nějaký čas od ukončení léčby se však příznaky vracely a zdálo se, že dlouhodobé fungování jak bez léků, tak i bez zdravotních problémů je nedosažitelnou metou. Pacienti, kteří měli dojem, že všechny možnosti, které jim nabízí oficiálně doporučovaná antibiotická léčba, vyčerpali a stále se cítí velmi zle, měli často tendenci hledat další způsoby, jak svůj neuspokojivý zdravotní stav řešit, o čemž svědčí jejich výpovědi u dalších témat (Hledání účinné léčby, Alternativní léčba). Často připouštěli, že je k alternativám a návštěvám soukromě působících lékařů (i léčitelů) svým způsobem přivedla i skutečnost, že jim bylo zástupci veřejného zdravotnického systému sděleno, že už pro ně nemohou nic dalšího udělat.
Naprostá většina lidí, se kterými jsme si o borrelióze vyprávěli, pak udělala vedle standardní antibiotické léčby (v jejím průběhu nebo po ní) alespoň nějakou zkušenost i s podpůrným léčením (například užíváním probiotik, dodržováním speciálních režimových opatření apod.), o čemž vyprávějí v rámci kapitol Doplňková léčba a Režimová opatření a změny.
